بیمه درمان تکمیلی، رشته بیمه ای زیرشاخه بیمه اشخاص است که ریسک های مربوط به سلامتی و هزینه های بیماری های انسان ، داروها و عمل های جراحی و خدمات پزشکی را پوشش می‌دهد که بیمه تامین اجتماعی در قبال آن ها مسئولیتی تقبل نمی کند.
شرکت های بیمه گر انواع مختلفی از بیمه تکمیلی را ارائه می کنند و می توان بیمه درمان تکمیلی را فقط یکی از انواع این نوع رشته بیمه ای دانست. بیمه درمان تکمیلی دارای دسته بندی های گروهی، انفرادی و خانواده است که در زیر به آن ها می‌پردازیم.
بیشتر بیمه های درمان تکمیلی در این نوع گروهی جای می‌گیرند.کارفرما می تواند اعضای سازمان شامل کارکنان رسمی، پیمانی ، قراردادی و حتی کارکنان بازنشسته خود را بیمه تکمیلی نماید البته تعداد این افراد باید از حدی فراتر رود و همه آن افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی با شماره کارگاهی آن سازمان باشند.
در بیمه تکمیلی گروهی ، علاوه بر اعضای سازمان می توان خانواده آن ها نظیر همسر، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تکفل شان را تحت پوشش قرار داد.
از آن جا که بیمه های تکمیلی درمان ، زیرشاخه بیمه اشخاص هستند ، لذا شروط محدودیت سنی برای آنها صدق می کند و اگر سن متقاضی از حدی مجاز در شرایط بیمه‌نامه تکمیلی درمان فراتر رود، شرکت بیمه گر آن فرد را بیمه نکرده یا شرایط خاصی برای او لحاظ خواهد کرد.اگر گروه های تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی در سازمان ، کمتر از 1000 نفر باشند ، حداکثر سن در نظرگرفته شده برای بیمه شدن آن ها 60 سال است و سنین بالاتر از این سن معیار ملزم به پرداخت حق بیمه بیشتر( 50% بیشتر از حق بیمه متعارف بیمه تکمیلی درمان گروهی) هستند.برای افراد بالاتر از 70 سال حق بیمه درمان تکمیلی دو برابر خواهد شد.
اما اگر تعداد اعضای سازمان که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار می گیرند از 1000 نفر فراتر رود، شرط محدودیت سنی لغو شده و حق بیمه پرداختی بیمه درمان تکمیلی گروهی همه افراد یکسان خواهد بود. البته نکته مهم این است که گاهی شرکت‌های بیمه‌گر شرایط محدودیت سنی را برحسب آیین نامه های درون شرکتی خود تغییر داده و محدودیت ها یا تسهیلات خاصی در نظر خواهند گرفت.
در صورت فوت بیمه شده اصلی ، اعضای خانواده و تحت تکفل او درصورت پرداخت حق بیمه مربوطه ، امکان تداوم استفاده از بیمه تکمیلی درمان گروهی را خواهند داشت.
برخی از شرکت های بیمه‌گر طرح تکمیلی بیمه درمان تکمیلی خانواده را ارائه کرده اند که می توان از بین این طرح‌ها به بیمه درمان تکمیلی خانواده سامان و بیمه تکمیلی خانواده تعاون اشاره کرد.در بیمه تکمیلی خانواده نیازی نیست که بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک سازمان رد شده باشد و شرطی نیز برای حداقل تعداد افراد بیمه شده وجود ندارد.
الف) برخی از پوشش های بیمه درمان تکمیلی خانواده ، نظیر جراحی و بستری و زایمان به سپری شدن دوره انتظار نیاز است و بیمه شده پس از گذراندن این دوره می تواند از پوشش های مربوطه استفاده نماید.
ب) افراد دارای سابقه بیماری در استفاده از پوشش های بیمه درمان تکمیلی خانواده با محدودیت هایی روبه رو هستند و امکان استفاده از همه پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده برای آن ها وجود ندارد.
ج) هر عضو خانواده که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی خانواده قرار می‌گیرد، باید حق بیمه جداگانه ای پرداخت نماید.
د) بیمه تکمیلی درمان خانواده با توجه به این که زیرشاخه بیمه اشخاص است ، دارای شرط محدودیت سنی است که قبل از خرید حتما باید این مساله را با شرکت بیمه‌گر بررسی نمایید زیرا هر یک از شرکت‌های بیمه‌گر، محدودیت ها و شروط سنی خاصی برای این رشته بیمه‌نامه مدنظر قرار می دهند.
طرح نوین ارائه شده توسط شرکت های بیمه‌گر که نرخ و طرح های متعددی را برای دربرگرفتن نیازهای بیمه اشخاص شامل می شود و مناسب افرادی است که امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی را تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی ندارند. هر فرد با توجه به پوشش‌ها و حق بیمه مناسب خود می تواند طرح مختص خود را خریداری نماید.در حال حاضر فقط شرکت های بیمه سامان و بیمه تعاون ، طرح بیمه درمان تکمیلی انفرادی را ارائه می دهند که هر کدام شرایط بیمه ای خاصی دارند. بیمهگزار در انتخاب بیمه درمان تکمیلی انفرادی باید به تعداد مراکز درمان تحت قرارداد با بیمه‌گر توجه نماید که هرچه تعداد این مراکز درمانی طرف قرارداد بیشتر باشد، مراجعه به مراکز درمانی در هنگام بیماری و بستری شدن آسان تر می باشد.
تفاوت بیمه درمان خانواده با بیمه درمان تکمیلی گروهی ، بالاتر بودن حق بیمه پرداختی بیمه تکمیلی خانواده و پوشش های بیمه ای کمتر است ولی در مورد بیمه درمان تکمیلی انفرادی پوشش های بیمه ای کامل در اختیار بیمهگزار قرار می‌گیرد. حتی در برخی از شرکت های بیمه نظیر بیمه تکمیلی انفرادی سامان، داشتن بیمه پایه لزومی ندارد یعنی گاهی در صورت نداشتن حق بیمه اجتماعی، امکان تهیه بیمه تکمیلی انفرادی وجود دارد.
هم چنین برخی افراد تصور می‌کنند که با پرداخت یک حق بیمه توسط سرپرست، امکان استفاده تمام اعضای خانواده از پوشش‌های بیمه تکمیلی درمان خانواده وجود دارد در صورتی که ماهیت بیمه تکمیلی درمان خانواده، همان ماهیت بیمه تکمیلی انفرادی است ولی در آن الزام پرداخت حق بیمه به تعداد اعضای خانوار وجود دارد و یک بیمه‌نامه به نام سرپرست صادر خواهد شد که در آن نام اعضای تحت تکفل او درج شده است.اگر خانواده ای برای هریک از اعضای خود مایل به خریداری طرحی مجزا باشد، باید بیمه تکمیلی انفرادی را برای هر فرد خریداری نماید.
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی ارائه شده توسط شرکت های مختلف بیمه‌گر می تواند متفاوت باشد.برخی از شرکت های بیمه، علاوه بر پوشش های اصلی بیمه درمان تکمیلی، پوشش‌های بیمه تکمیلی فرعی یا الحاقی نیز ارائه می دهند که البته حق بیمه بیشتر را می‌طلبند.
پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه‌گر مختلف به شرح زیر هستند:
همه پوشش‌های بیمه‌ای یاد شده سقف معینی برای تعهد بیمه‌گر دارند و بیمه گر مسئولیتی در قبال هزینه های فراتر از میزان مبلغ تعهد شده تقبل نمی کند.
ریسک‌های زیر در پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی جای نمی گیرند:
البته برخی از بیمه‌گرها با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از خسارات مذکور را در بیمه‌نامه درمان تکمیلی خود تحت پوشش قرار می‌دهند.
به غیر از تعرفه ها و طرح های گوناگون شرکت‌های بیمهگزار ، عوامل گوناگونی در تعیین قیمت بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر تاثیرگذارند:
الف) سقف تعهدات و پوشش‌های بیمه ای انتخابی : هرچه پوشش ها و تعهدات بیمه ای بیشتری در طرح بیمه تکمیلی درمان انتخاب گردد ، به مراتب هزینه بیمه درمان تکمیلی نیز بالاتر خواهد بود.
ب) سن بیمهگزار : سن بیمه گزار در تعیین میزان حق بیمه درمان تکمیلی تاثیرگذار است و معمولا شرکت‌های بیمه‌ای دسته بندی های سنی گوناگون با حق بیمه‌های معین برای هر یک در نظر می‌گیرند.
ج) تعداد بیمه‌گزاران : تعداد متقاضیان بیمه ای از تعداد معینی که فراتر رود، مبلغ حق بیمه درمان تکمیلی کاهش خواهد یافت.
در صورتی که بیمهگزار از بیمه پایه استفاده نکند،بین 10 الی 30 درصد هزینه های درمانی جراحی ، بستری شدن در بیمارستان، زایمان و .... تحت عنوان فرانشیز بر عهده خود بیمهگزار خواهد بود.در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه پایه و حداقل 30% خواهد بود البته بیمه‌گر با دریافت حق بیمه اضافی از بیمهگزار از طریق پوشش فرانشیز، هزینه‌های یاد شده را تقبل می کند و فرانشیز هزینه های درمانی، بیمارستانی، جراحی و زایمان بر عهده بیمه‌گر خواهد بود.البته حداقل فرانشیز 10 درصدی هرگز قابل بیمه شدن نیست و بیمهگزار الزام به پرداخت آن دارد.
مدت انتظار بیمه درمان تکمیلی، مدت زمانی است که بیمه‌گر تعهدی در قبال جبران خسارات بیمهگزار ندارد.این مدت زمان از هنگام عقد قرارداد شروع می‌شود.دوره انتظار در هنگام پوشش هزینه‌های زایمان بیمه تکمیلی درمان ضرورت می یابد.بیمهگزار باید بداند که دوره انتظار مربوط به پوشش بیمه انتظار نه الی دوازده ماه است.توصیه می شود که بیمهگزار قبل از بارداری حتما این نکته دوره انتظار پوشش بیمه ای زایمان را مدنظر قرار دهد.
دو روش برای پرداخت هزینه‌های مربوط به بیمه تکمیلی درمان وجود دارد:
1) مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی نامه :اگر بیمه‌گر با مراکز درمانی قرارداد عقد کرده باشد، بیمهگزار به نمایندگی بیمه خود مراجعه نموده و با ارائه گواهی پزشک درباره الزام استفاده از پوشش‌های خدمات پزشکی، معرفی نامه مربوطه را دریافت می‌کند، سپس او به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه‌گر مراجعه کرده و از خدمات مدنظر تا سقف تعهد بیمه با کسر فرانشیز بهره‌مند می‌گردد.
2) دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه : بیمه گزار به مرکز خدمات درمانی دلخواه خود مراجعه نموده و خدمات درمانی را دریافت می نماید.سپس، او مدت زمانی محدود حداکثر چهار ماهه جهت ارائه گواهی پزشک و فاکتور هزینه های درمانی به مراکز پرداخت خسارت بیمه دارد تا هزینه مربوطه را با کسر فرانشیز و تا سقف تعهد بیمه دریافت نماید.
1) اصل فاکتور هزینه‌های درمانی انجام شده ممهور به مهر مرکز درمانی
2) اصل نسخه پزشک متخصص دارای مهر رسمی
3) مدارک موردنیاز خاص هر پوشش بیمه‌ای